病历书写的基本规范和要求（课件PPT）.pptxVIP

病历书写的基本规范和要求掌握五大核心要求，提升病历书写质量

目录1、内容真实可靠2、格式规范正确3、记录准确及时4、书写全面细致5、文字通顺简练

内容真实可靠?病历必须真实、客观地反映病情和诊疗经过?真实内容来自详细的病史采集、全面的体格检查?客观而辩证的分析是得出正确诊断的基础?按《执业医师法》规定：不得隐匿、伪造或销毁医学文书?病历书写不能臆想和虚构，不可随便涂改?失去真实性将失去病历的科学价值

格式规范正确?病历具有特定的格式和内容要求?临床医师应严格按规范格式正确书写?住院病历格式有传统式和表格式两种?表格式病历书写简便、节省时间、信息量大且较准确?表格式病历便于计算机管理，目前较多医院推荐使用

记录准确及时?病历是非常重要的数据库?疾病发生发展过程和诊疗抢救经过应认真、详细、准确记录?疾病过程中的各种数据更应准确无误?住院病历或入院记录应在病人入院后24h内完成?首次病程记录要求及时完成?术后病程记录要求立即完成

书写全面细致?病历内容力求全面、细致?要病史全、查体全、诊断治疗全、查房分析记录全?各项表格栏应填写全，无内容者画“/”，不可空格或漏填?各项记录均应注明年月日?急诊抢救等记录还应注明时间（采用24h制和国际记录方式）?记录书写结束，医师均应签全名或盖章?上级医师修改审签用红笔，签名在署名医师左侧以斜线相隔

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