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2026年最新版儿童病历书写规范最新版

本规范适用于各级各类开展0-18岁儿童医疗保健服务的医疗机构，涵盖门（急）诊、住院、留观、互联网诊疗、上门居家医疗服务全场景的儿童病历书写活动，所有参与儿童诊疗服务的执业医师、执业护士及相关医务人员必须严格遵照执行。

一、基本书写原则

1.客观真实：所有病历记录必须以实际诊疗活动为依据，严禁虚构病史、编造体征、伪造检查结果，对监护人或患儿陈述的内容需经医学逻辑研判后记录，不得直接照搬非医学表述，例如需将照护人描述的“孩子闹得厉害”转化为“照护人诉患儿持续哭闹2小时，经抱哄、喂奶等常规安抚方式无法缓解”；对疑似与陈述不符的损伤、异常表现，需客观记录体征特征与陈述内容的匹配度，不得加入无证据的主观评判。

2.精准适配儿科特点：年龄记录严格执行分层精度要求：出生28天内的新生儿记录到小时，存在围产期高危因素、抢救场景需精确到分钟，早产儿需同步记录纠正胎龄至“周+天”；出生28天至12月龄婴儿记录到月龄，必要时精确到天，如“7月龄23天”；1-3岁幼儿记录到“岁+月”，如“2岁5月”；3岁以上儿童记录到周岁，涉及生长发育评估、内分泌疾病诊疗场景需精确到月龄。所有诊疗场景必须同步记录患儿法定监护人/委托照护人的姓名、与患儿的关系、有效身份证件号码、可随时联系的电话号码；委托照护人需持有法定监护人签署的书面授权委托书方可签署知情同意文件，无委托手续的