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(2026年)医院感染管理职责及制度

一、医院感染管理组织架构及各级职责

（一）院级管理组织

医院实行院长、党委书记双主任制的医院感染管理委员会，作为全院感控工作的最高决策机构，委员由分管医疗、护理、后勤的副院长，感控科、医务部、护理部、临床微生物室、药学部、设备科、后勤保障科、信息科、质控科、医保科、手术室、ICU、新生儿科、血液透析室等重点部门负责人，以及临床、医技科室医师、护士代表共27人组成，每届任期3年。委员会核心职责包括：贯彻落实国家及属地卫生健康行政部门发布的感控法律法规、规范标准，结合医院实际制定感控工作制度、操作流程、年度工作计划与量化目标；每季度召开1次全体委员会议，研究解决感控工作中的重大问题，部署阶段性工作；遇医院感染暴发、新发传染病输入等突发公共卫生事件时，随时召开紧急会议部署处置工作；审定年度感控经费预算，保障感控人员、设备、物资的足额配置；每半年组织1次全院感控工作专项督查，评估工作成效，推动持续质量改进；领导医院感染暴发应急处置工作，决定应急响应的启动与终止。

2026年度全院感控核心量化目标为：全院医院感染发病率≤4.2%，感染例次发病率≤4.8%；Ⅰ类切口手术部位感染率≤0.45%；手卫生依从性≥95%，手卫生正确率≥98%；住院患者抗菌药物使用率≤38%，抗菌药物使用强度≤32DDDs；住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥42%，限制使用级抗菌