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(2026年)护理安全警示教育案例

2026年1-6月，全国三级公立医院护理质量控制中心不良事件上报系统共收录有效护理不良事件127642例，较2025年同期增长4.28%，其中主动上报占比96.73%。按事件分级统计，Ⅰ级警告事件占比0.12%，Ⅱ级不良后果事件占比3.00%，Ⅲ级未造成后果事件占比28.45%，Ⅳ级隐患事件占比68.43%；按事件类型统计，给药错误占比28.74%、管道相关不良事件占比22.31%、跌倒/坠床占比18.56%、压力性损伤占比11.29%、院内感染相关护理事件占比6.82%、身份识别错误占比4.17%、其他类型占比8.11%。以下选取6起经国家护理质量控制中心复盘确认的典型警示案例，涵盖智慧护理落地新风险、核心制度落实漏洞、人力资源配置短板等共性问题，逐一梳理事件经过、原因层级、整改措施及警示要点，供各级医疗机构护理管理部门参考。

1.静脉给药错误（Ⅲ级事件）

事件经过：某省级肿瘤医院头颈外科一病区，患者男性，62岁，诊断为喉癌术后放化疗后复发，2026年3月12日医嘱予0.9%氯化钠注射液250ml+多西他赛注射液120mg静脉滴注，每21天1次。同病房33床患者男性，58岁，诊断为甲状腺癌术后淋巴结转移，当日医嘱予0.9%氯化钠注射液250ml+帕博利珠单抗注射液100mg静脉滴注，每21天1次。责任护士李某为N1级护士，从业32个月，前6个