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有创呼吸机辅助通气知情同意书

一、知情同意书的目的与法律依据

本知情同意书用于向患者及家属说明有创呼吸机辅助通气的必要性、操作过程、预期益处、潜在风险及替代方案，帮助患者及家属理解并作出医疗决策。签署本同意书不等于免除医务人员法定责任，而是保障患方知情同意权、规范医疗行为、明确双方认知的法律文件。

法律依据包括《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条（医务人员说明义务与知情同意）、第一千二百二十条（紧急情况下特别处置规则）、原国家卫生计生委《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条（告知内容与签署要求）、国家卫生健康委员会《医疗技术临床应用管理办法》等。具体执行参照所在医疗机构制定的知情同意操作规程。

二、患者基本信息

以下信息由医务人员与患方共同核对后填写，信息错误可能导致告知对象错误或文书效力瑕疵。

项目

内容

患者姓名

张某某

性别

男/女

年龄

68岁

住院号

2025-XXXXX

床号

ICU3床

门诊/急诊诊断

重症肺炎（I型呼吸衰竭）

主要伴随疾病（基础病）

慢阻肺、高血压2级（高危）

本次入院日期

2025年06月01日

代理人姓名（如适用）

李某某（患者之配偶，与患者关系：夫妻）

填写说明：代理人应与患者关系明确，如配偶、子女、父母或经授权的委托人。代理人联系方式填写手机号码，以便紧急联系。

三、病情告知：为何需要有创呼吸机辅助通气

3.1当