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科室病案首页填写规范（完整版）

本规范适用于各级各类临床科室所有住院患者病案首页的填写、审核、上报全流程管理，制定依据包含《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构管理条例》（国务院令第752号）、《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（国卫医发〔2016〕24号）、《疾病分类与代码》GB/T14396-2016、《手术操作分类代码国家临床版3.0》、《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）、《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）等文件要求。

所有参与病案首页填写的人员必须取得对应执业资质，管床医师需持有合法有效的执业医师资格证，质控人员需具备3年以上临床或病案管理工作经验，编码人员需持有病案编码员资格证。常规填写时限要求为患者出院后24小时内管床医师完成全部首页填报，科室质控员48小时内完成初审，病案室72小时内完成终末质控，所有流程节点不得无故延后。

第一章基本信息填写要求

一、患者身份基础信息填写规则

1.姓名栏必须与患者有效身份证件完全一致，不得使用“无名氏”“患儿1”等替代名称。针对无身份信息的流浪人员，姓名栏统一标注“流浪人员+入院年月日”格式，例如“流浪人，不得空缺。

2.性别栏仅可勾选男、女、未知、未说明性别4类选项，不得自行填写其他自定义内容。性别不明的新生