2026年度慢性病社区随访行动计划.docxVIP

2026年度慢性病社区随访行动计划

一、计划背景

当前我国慢性病患病率呈持续上升态势，据国家疾控局2025年发布的《中国慢性病防治工作进展报告》显示，全国18岁及以上居民高血压患病率达27.9%、糖尿病患病率达12.8%，40岁及以上人群慢性阻塞性肺疾病患病率为13.9%，慢性病导致的死亡占总死亡人数的88.5%，疾病负担占总疾病负担的70%以上。社区作为慢性病防控的第一道关口，随访管理是延缓慢性病进展、减少并发症、降低致残率和死亡率的核心环节。

本计划基于辖区2025年慢性病管理基线数据制定：2025年末辖区共管理高血压患者3218例、规范管理率82.3%，血糖控制达标率68.7%；糖尿病患者1126例、规范管理率80.1%，血压控制达标率65.2%；慢阻肺患者342例、规范管理率71.6%；脑卒中康复期患者187例、肿瘤居家康复患者92例。对比国家2030慢性病防控规划目标，当前规范管理率、控制达标率仍有8-15个百分点的提升空间，同时存在随访形式单一、重点人群覆盖不足、患者自我管理能力薄弱等问题。为切实提升辖区慢性病防控效能，特制定本行动计划。

二、工作目标

（一）核心指标目标

1.规范管理率：高血压、糖尿病患者规范管理率达到90%以上，慢阻肺、脑卒中康复期、肿瘤居家康复患者规范管理率达到85%以上，较2025年提升7-13个百分点。

2.控制达标率：高血压患者血压控制达