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约束带使用知情同意书

一、为何需要这份文件

约束带是精神科、重症监护、老年病房等场景中保护患者安全的最后手段，但也是医疗纠纷的高风险环节。约束行为对患者身体和心理均有显著影响，法律要求必须取得患者或其监护人的明确同意。

本同意书解决三个问题：

?告知：您将清楚知道约束带为什么用、怎么用、会带来哪些风险、有哪些替代办法。

?同意：您以书面形式确认知情并授权医护人员在必要情况下实施约束。

?约束：医疗机构必须严格按照本同意书承诺的条件执行约束，越出承诺即属违规，您有权追责。

请仔细阅读以下全部内容，任何一个勾选项都必须得到口头解释后再签字。

二、适用对象：谁需要签这份文件

签署对象为患者本人（具备完全民事行为能力时）或法定监护人/近亲属（患者无行为能力或意识不清时），签署顺序如下：

?患者清醒且能正确理解本文件内容时，由患者本人签字；

?患者意识不清、精神异常或未成年时，由法定监护人签字；

?无法定监护人在场时，由近亲属（配偶、成年子女、父母）签字，并在入院记录中注明关系；

?以上人员均无法到场时，按《中华人民共和国精神卫生法》有关规定，由医疗机构负责人批准后实施约束，事后6小时内联系监护人补签。

请注意：本同意书仅对当前住院期间的约束行为有效。每次约束超过72小时，须重新评估并再次确认。

三、使用约束带的医学理由：医生在担心什么

约束带不是惩罚工具，不用于惩戒患