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正畸治疗知情同意书

尊敬的患者及家属：

感谢您选择在我院进行口腔正畸治疗。为使您充分了解正畸治疗的过程、预期效果、潜在风险及责任义务，保障您的知情同意权，请您随主治医生逐项核实并确认以下内容。当您及家属完成阅读、口头异议全部得到解答并签字后，方可安排后续检查与治疗。

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

性别（男/女）

出生日期

年月日

病历号

联系电话

通讯地址

主诉

初步诊断

过敏史（如有）

全身病史（如有）

当前用药情况（如有）

注：患者为未成年人的，需由其法定代理人陪同就诊并签署本同意书；患者存在认知障碍的，需由监护人代为签署。

二、正畸治疗概论与本方案的目标

正畸治疗是通过施加可控的力，将牙齿移动到合理的解剖位置，建立正常咬合关系与良好的面部外观，同时提升口腔清洁的自维护能力的专项治疗。正畸既是生物改建的过程，也是长期健康管理的过程，需要医生与患者的双向配合。

本次治疗的目标包括以下可评估的指标（具体以您的诊断确认后为准）：

?排齐牙列、关闭牙间隙或纠正牙齿拥挤

?调整前牙覆颌覆盖关系至正常范围

?纠正可能的磨牙中性关系偏移

?改善因错颌导致的口腔清洁死角

?在面型允许的范围内改善侧貌美观

需要说明的是，正畸不能替代外科手术解决极严重的骨骼畸形，如重度下颌前突、偏颌、开颌（骨性成分为主）等，此类情况需另行评估正颌手术联合正畸的综合方案。