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中医针灸治疗知情同意书

一、患者基本信息

项目

填写内容

姓名

张某某

性别

□男□女

年龄

____岁

门诊号/住院号

__________

病历号

__________

联系电话

138\\\\\\\*

联系地址

某省某市某区某街道某小区__栋__室

过敏史

□无□有（具体药物或物品：________________）

基础疾病

□无□有（具体疾病：________________）

目前是否服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林、氯吡格雷）

□否□是（药物名称：______，末次服药时间：年月__日）

目前是否处于妊娠期或哺乳期

□否□是（末次月经：__年月__日）

体内有无植入物（如心脏起搏器、金属内固定物、人工关节）

□无□有（具体部位及材质：________________）

二、治疗告知说明

2.1什么是针灸治疗

针灸是中医外治法中最具代表性的治疗手段，主要包括毫针针刺和艾灸两类操作。

?毫针针刺：使用经过严格灭菌的一次性或高压消毒毫针（常用规格为0.25mm×25mm、0.25mm×40mm、0.30mm×50mm，根据治疗部位选用不同长度），刺入人体特定腧穴（即穴位），通过提插、捻转等手法激发经气，调节脏腑气血功能。针刺过程一般持续20~30分钟，期间医生会根据病情进行1~2次行针，患者可能感受到酸、麻、胀、重或局部放射感，称