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椎管减压手术知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

____________

性别

□男/□女

年龄

______岁

住院号

____________

病案号

____________

科室

____________

床号

______床

入院日期

____年月__日

联系地址

_____________________

联系电话

138******

二、病情诊断及治疗建议

2.1术前诊断

主要诊断：____________________________________________

诊断依据（影像学检查）：

?□颈椎/胸椎/腰椎MRI平扫+增强

?□CT平扫+三维重建

?□脊髓造影

?□肌电图/神经传导速度

?□X线正侧位+动力位片

2.2病情需要行手术治疗的理由

根据患者的病史、体格检查及影像学检查结果，当前存在以下明确的手术指征：

1.脊髓或神经根受压明显，且伴有进行性加重的神经功能障碍（如肢体麻木、无力、行走不稳、大小便功能障碍等）；

2.经正规保守治疗（药物、理疗、康复等）不少于6周，症状无明显缓解或持续加重；

3.影像学提示脊髓/神经根严重受压，即使症状较轻但存在突发瘫痪风险；

4.马尾神经综合征（表现为大小便失禁、鞍区麻木、双下肢无力）需紧急减压。

2.3建议手术方案

手术方案

拟施手术名称

拟施麻醉方式