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椎体成形术知情同意书

一、患者基本信息

以下信息由患者或家属提供，医务人员核对后填写。请逐项核实，错误信息可能导致手术决策偏差。

项目

内容

项目

内容

姓名

张某某

性别

女

年龄

76岁

民族

汉

病案号

************

住院号

************

科室

骨科·脊柱外科组

床位号

__床

联系电话

138******

入院日期

20年月__日

身份证号

****************

联系人及关系

______________

主诉

胸腰背部疼痛__天

初步诊断

骨质疏松性椎体压缩骨折（__椎体）

二、疾病诊断与手术说明

本节是整个告知的起点——患者只有首先知道为什么必须处理这个椎体、处理到什么程度，后续的风险讨论才有参照系。

2.1当前诊断及其依据

根据您的病史、体格检查和影像学检查，目前初步诊断为：

检查项目

典型所见

提示

胸腰椎X线正侧位

椎体楔形变扁，前缘高度丢失

陈旧或新鲜骨折均可见，不能单凭X线判断新旧

胸腰椎MRI

骨折椎体T1加权低信号、T2加权及脂肪抑制序列高信号（骨髓水肿）

骨髓水肿是判断新鲜骨折的金标准，决定是否适合本次手术

CT（必要时）

椎体后壁完整性、骨块占位情况

评估穿刺路径安全性与骨水泥渗漏风险

影像学上若发现椎体后壁皮质破坏、椎管内有游离骨块、椎体高度塌陷超过原高度的三分之二，会显著