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康复训练计划模板（最新版）

本模板适用于各级康复医疗机构、社区康复站、养老服务中心、特殊教育学校、残疾人托养机构开展的运动功能障碍、神经功能障碍、老年慢病康复、儿童发育障碍等各类康复服务场景，所有项目参数、记录表单均可直接填写使用，无需额外调整格式，适配竖版A4纸Word文档打印要求。

第一章康复训练计划基础信息采集

一、患者基本信息登记

1.身份与就诊基础信息

所有信息需在患者完成首次就诊后2个工作日内完成采集，信息采集完成后由接诊康复医师签字确认，存入患者专属康复档案。具体登记内容参照下表执行：

序号

信息项

填写内容

1

姓名

填写患者法定登记姓名

2

性别

男/女/其他

3

年龄

精确到周岁

4

联系地址

填写长期居住地址

5

医保类型

职工医保/居民医保/自费/其他

6

主要临床诊断

填写医院出具的正式诊断结果，如脑出血后右侧肢体偏瘫、膝关节置换术后康复、儿童痉挛型脑瘫等

7

就诊日期

填写首次到康复机构接受服务的具体日期

8

计划总康复周期

12周/24周/其他

9

主要陪护人员姓名

填写长期陪同患者训练的家属或护工姓名

10

紧急联系人关系

填写紧急联系人与患者的亲属关系

2.既往病史与康复史采集

采集过程中需逐一核对患者既往就诊病历资料，不得仅凭口述记录。需明确记录近6个月内的手术史、心脑血管急性发作史、骨折史，所有药物、食物、医用耗材过敏史，以及过往接受过的