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中医中药外敷治疗知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

________

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号/门诊号

________

科室

________

主诉/诊断

________

过敏史

□无□有（具体药物及表现：________）

既往外敷治疗史

□无□有（曾用药物：______，结果：______）

联系人姓名及关系

________

联系人电话

________

二、治疗介绍

中医中药外敷是将药物制成一定剂型（散剂、膏剂、糊剂、饼剂、酊剂等），敷于患处或特定腧穴，通过皮肤和黏膜吸收、经络传导发挥治疗作用的中医外治方法。本法为中医传统疗法，广泛应用于骨伤科疼痛、软组织损伤、关节炎、皮肤溃疡、周围神经病变、痛经及部分内科杂病的辅助治疗。

本治疗由本科室执业医师辨证后开具处方，由具备资质的中药师遵方调配，由经培训的护理人员按操作规程实施。每次敷药时长、更换频次、疗程由主管医师根据病情决定，一般在首次治疗后向您或您的家属交代。

三、适应症与预期疗效

本次拟定外敷治疗的适应症为：________。

预期疗效包括：

?缓解局部疼痛、肿胀、麻木等不适症状；

?促进局部炎症吸收、改善循环、加速组织修复；

?通过腧穴给药发挥整体调节作用。

需要如实告知：个体对药物反应存在差异，疗效出现时间不一，部分患者可能疗效不显著或需联合其他治疗。医师将