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肿瘤化疗知情同意书

您好。本文件是一份正式的知情同意书，用于向您说明“为什么推荐化疗、用哪些药、可能出现什么问题、出现问题怎么办”。请您逐条阅读，不理解之处随时向主管医师提出。您签署本文件表示您已知情并自愿接受化疗方案，但签署后您仍可随时改变主意——任何治疗都必须在您持续同意的前提下进行。若您选择不接受化疗，请直接在第十节声明栏注明，医师将尊重您的决定并安排其他支持性医疗措施。

依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条和《医疗纠纷预防和处理条例》的规定，实施存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊治疗，医务人员应当向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。本同意书一式两份，医患双方各执一份，同样具有法律效力。

一、患者基本信息

化疗剂量按患者的体表面积（由身高和体重计算得出）确定，体重或身高的误差会直接导致药量偏差，请务必逐项核对下列信息；过敏史直接影响预处理用药的选择，隐瞒药物过敏史可能造成严重过敏反应。

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

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性别/年龄

______/______

住院号/门诊号

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体表面积（m2）

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身高（cm）/体重（kg）

______/______

药物/食物过敏史

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病理诊断

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疾病分期

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既往化疗/放疗史