2026年全科慢病签约护理随访行动计划实施方案.docx

2026年全科慢病签约护理随访行动计划实施方案

一、工作目标

（一）总体目标

以《“健康中国2030”规划纲要》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》为核心依据，聚焦高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中后遗症、冠心病、慢性肾功能不全（非透析期）6类高发慢病群体，通过构建“签约-评估-干预-随访-反馈”全链条护理服务体系，2026年末实现辖区常住慢病居民签约覆盖率≥90%，规范随访率≥85%，慢病核心指标控制率达标比例较2025年提升12%以上，慢病患者年急诊就诊率、住院率分别下降8%、10%，患者自我管理能力达标率≥75%，逐步形成“预防在基层、诊疗在社区、康复在家庭”的慢