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(2026版)医院医疗质量与安全管理工作计划

一、总体工作目标

以国家卫生健康委《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《三级医院评审标准（2022年版）》等行业规范为遵循，锚定2026年医院等级评审达标、区域医疗质量竞争力提升核心任务，坚持“以患者为中心、以质量为核心”的管理理念，构建“全员参与、全程管控、全面覆盖、持续改进”的医疗质量安全管理体系，全年实现以下核心目标：医疗质量安全核心制度全员知晓率100%、临床科室执行率≥98%；住院患者总死亡率≤0.35%，手术患者死亡率≤0.18%；住院患者院内获得性压疮发生率≤0.12%，住院患者跌倒发生率≤0.08‰；Ⅲ/Ⅳ级医疗不良事件同比下降20%，不良事件主动上报率≥90%；医疗纠纷赔偿金额占医院业务收入比例≤0.08%；国家10项医疗质量安全改进目标核心指标达标率≥95%；整体医疗质量安全核心指标进入区域同级医院前10%行列，住院患者满意度≥95%，门诊患者满意度≥93%。

二、组织管理体系优化

（一）健全三级质控网络

完善“院级质控委员会-职能部门质控组-临床医技科室质控小组”三级质控架构，明确各层级权责边界。院级质控委员会由院长任主任委员，分管医疗、护理、院感的副院长任副主任委员，医务、质控、护理、院感、药学、检验、影像、设备、后勤等部门负责人为成员，每季度召开1次全院质量安全工作会议，审议质量安全重大决策、分析核