2026—2028年管路滑脱预防护理三年行动计划.docx

2026—2028年管路滑脱预防护理三年行动计划

一、行动背景

管路滑脱是临床护理不良事件的核心类型之一，指非计划状态下各类留置管路意外移位、脱出或被患者/家属自行拔除，可直接延长患者住院时间、增加感染与二次置管风险，重症患者甚至可能出现生命体征骤变、死亡等严重不良结局。据2025年全国护理质量监测数据显示，我国二级及以上医院管路滑脱发生率为0.87‰，其中重症医学科发生率达4.21‰，儿科、神经内科、老年医学科发生率分别为2.15‰、1.98‰、1.89‰；在所有管路滑脱事件中，胃管占比32%、尿管占比28%、中心静脉导管占比14%、气管插管占比10%、引流管占比12%，45%的滑脱事件与患