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康复评估代办委托书

委托人（患者本人）：

姓名：__________性别：□男□女民族：__________

身份证号码：___________________________

联系电话：___________________________

户籍地址：___________________________

现居住地址：___________________________

社保卡/医保卡号：___________________________

残疾人证编号（如有）：___________________________

既往病案号：___________________________

委托人法定监护人（若患者为未成年人、无民事行为能力或限制民事行为能力人时必填）：

姓名：__________与患者关系：__________

身份证号码：___________________________

联系电话：___________________________

工作单位：___________________________

户籍地址：___________________________

现居住地址：___________________________

监护关系证明材料：□户口簿□出生医学证明□监护权公证书□法院指定监护人判决书□其他：__________

受托