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慢病延续护理随访质量管理总结

一、工作开展背景

当前我国慢性病人群基数持续扩大，第七次全国人口普查数据显示，我国60岁及以上人口占比达18.70%，其中75%的老年人患有一种及以上慢性病，全国高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中后遗症、恶性肿瘤等五类重点慢病患者总量已超3亿。慢病的终身性特征决定了患者大部分康复过程在院外完成，传统“重治疗、轻随访”的服务模式下，患者出院后用药依从性不足40%，年平均再住院率达27.3%，既加重了患者家庭经济负担，也挤占了有限的医疗资源。

为进一步落实《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《“健康中国2030”规划纲要》关于慢病管理的要求，我院2023年1月正式建立“医-护-患-家”四位一体的慢病延续护理随访体系，覆盖出院后高血压、2型糖尿病、慢阻肺、脑卒中康复期、恶性肿瘤放化疗间歇期五类重点慢病患者，全年共纳入随访管理对象12867例，通过全流程质量管理，有效提升了随访服务规范性、患者依从性及健康结局，现将全年质量管理工作情况总结如下。

二、质量管理体系建设情况

（一）组织架构搭建

成立三级慢病随访质量管理小组：

1.一级管理层：由护理部主任担任组长，慢病管理中心护士长担任副组长，成员包括各临床科室护士长、公共卫生科专员、信息科工程师各1名，主要负责随访制度制定、质量标准修订、跨部门协调、年度质量目标设定及考核结果审定，全年共召开质量管理专项