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2026版麻醉记录单书写规范

一、总则

1.1制定依据

为规范麻醉记录单书写行为，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《麻醉科医疗质量控制指标（2022年版）》及中华医学会麻醉学分会发布的围术期管理系列指南，结合当前麻醉学科向围术期医学转型的发展趋势与智慧医疗建设要求，制定本规范。

1.2适用范围

本规范适用于全国各级各类医疗机构开展的各类麻醉操作记录，包括全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、基础麻醉、监护下麻醉管理（MAC）及复合麻醉的记录单书写，纸质与电子麻醉记录单均需遵循本规范要求，其中电子麻醉记录单为临床首选载体。

1.3基本原则

麻醉记录单是围术期医疗文书的核心组成部分，是麻醉医师诊疗行为的客观记录，是医疗纠纷举证、质量控制、科研教学的重要依据，书写需遵循以下原则：

（1）客观性：如实记录围术期各项诊疗行为与患者生命体征变化，不得虚构、篡改、隐瞒关键信息；

（2）准确性：所有数据需精确到规范要求的精度，时间精确至分钟，用药剂量、监测数值需与实际一致，禁止使用“少许”“适量”等模糊表述；

（3）完整性：所有必填栏目需逐一填写，无相关内容需标注“无”或“未实施”并说明原因，不得空项；

（4）及时性：术中记录需实时完成，急诊抢救记录可在抢救结束后6小时内据实补记