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儿科病历书写规范

儿科病历书写必须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的通用医疗文书准则，突出儿童群体的年龄特异性、病史代述性、查体合作度差、病情变化快、生长发育连续性等专科特点，所有记录需符合临床诊疗逻辑，数据来源可追溯，严禁主观臆断、虚构内容、前后矛盾。所有文书需使用规范中文医学术语，通用外文缩写需符合行业共识，字迹清晰，签名可识别，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖原始记录，修改时需使用双横线划去原有内容，在旁边注明修改时间、修改人签名，保持原有记录可辨认。

病史记录需首先明确陈述者身份，注明陈述者与患儿的关系、对患儿日常照护的熟悉程度、病史可靠程度，如“病史陈述者：患儿母亲，日常全程照