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支气管镜灌洗术病程记录范文

[记录时间]202X-XX-XX17:30

[患者姓名]XXX

[性别]男/女

[年龄]XX岁

[住院号]XXXXXXX

[床号]内科X床

[主诉]咳嗽、咳黄脓痰10天，伴发热3天

[现病史]患者10天前受凉后出现阵发性咳嗽，咳大量黄脓痰，每日痰量约30-50ml，伴活动后轻度胸闷，无胸痛、咯血，自行口服头孢克洛胶囊0.5gtid共5天，症状无明显缓解。3天前出现发热，体温最高39.2℃，伴畏寒、乏力，于社区医院查胸部CT提示右肺中叶实变影伴多发渗出，予以静脉滴注左氧氟沙星0.5gqd治疗3天，体温仍波动于38.3-38.8℃，咳脓痰症状无改善，为进一步诊治收入院。

[既往史]高血压病史8年，规律口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L。否认支气管哮喘、支气管扩张病史，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。吸烟史22年，每日约20支，未戒烟。

[术前查体]T38.5℃，P102次/分，R22次/分，BP138/86mmHg，SpO295%（未吸氧）。神志清楚，精神差，口唇无发绀，颈软，气管居中。右肺中叶闻及明显湿性啰音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次