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支气管结节病例书写模板

第一部分病历首页

项目

内容

病历编号

[按医院病案编码规则填写，如：XKFY-202X-0XXX]

入院日期

[年/月/日时:分]

出院日期

[年/月/日时:分]

姓名

[患者真实姓名]

性别

□男□女

年龄

[X岁]

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

民族

[如汉族、回族等]

职业

[详细填写，如：教师、煤矿井下工人、自由职业者、退休人员等]

出生地

[省/市/县]

现住址

[详细到门牌号，附联系电话]

身份证号

[如实填写]

医保类型

□职工医保□居民医保□新农合□自费□商业保险□其他

过敏史

□无□有：[具体过敏原，如青霉素、头孢类、花粉等，过敏表现：如皮疹、过敏性休克等]

吸烟史

□无□有：吸烟指数[X包年，计算方式：每日吸烟包数×吸烟年数]，已戒烟□是/□否，戒烟年限[X年]

饮酒史

□无□有：平均每日饮酒量[折合乙醇Xg]，饮酒年限[X年]，已戒酒□是/□否，戒酒年限[X年]

职业暴露史

□无□有：[如石棉接触史、粉尘接触史、放射性物质接触史，接触时长X年，防护情况：□规范防护/□无防护/□偶尔防护]

家族史

□无呼吸系统疾病/肿瘤家族史□有：[一级亲属中肺癌病史：□父/□母/□兄弟姐妹，发病年龄X岁；其他家族遗传病史：如囊性纤维化、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等]

主诉

查体发现支气管结节[X天/月]，伴[咳嗽