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面神经麻痹病例书写模板

一、病案首页

项目

内容

住院号

[年+序号，如20240312007]

姓名

[患者真实姓名]

性别

□男□女

年龄

[具体年龄/出生年月日]

民族

[如汉族、回族等]

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

籍贯

[省/市/县]

职业

[具体职业，如教师、司机、农民、退休等，需标注是否存在长期户外作业、频繁吹冷风等职业特点]

工作单位

[在职人员填写单位全称，退休/无业填写无]

现住址

[详细到门牌号，便于随访]

联系电话

[本人手机号+紧急联系人手机号]

入院时间

[精确到分钟，如2024-03-1214:25]

记录时间

[精确到分钟，如2024-03-1215:10]

病史陈述者

[本人/家属，标注可靠程度：可靠/基本可靠/不可靠]

发病节气

[如惊蛰、春分等，中医病例必填]

出生地

[省/市/县]

身份证号

[完整身份证号码]

医保类型

□职工医保□居民医保□新农合□自费□商业保险□其他

过敏史

□无□有：[具体过敏原，如青霉素、磺胺类、花粉等，过敏表现如皮疹、休克等]

入院诊断

西医初步诊断：特发性面神经麻痹（左侧/右侧，House-Brackmann分级：Ⅰ级/Ⅱ级/Ⅲ级/Ⅳ级/Ⅴ级/Ⅵ级）

中医初步诊断：面瘫病（风寒袭络证/风热袭络证/风痰阻络证/气虚血瘀证）

接诊医师

[接诊医师全名]

主治医师

[主治医师全名]

主任