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辖区流浪人员安置需求摸排问卷

一、问卷基本信息

1.问卷编号：□□□□□□

2.摸排日期：____年____月____日

3.摸排人员姓名：________单位/部门：________联系电话：________

4.被摸排对象所在区域：____市____区____街道____社区具体落脚点：□城市主次干道□立交桥下□公园绿地□废弃建筑□建筑工地□地下通道□桥洞涵洞□汽车站/火车站广场□商圈周边□城乡结合部空地□其他________

5.摸排方式：□主动街面巡查发现□群众举报核实□部门线索移交□社区网格排查□其他________

二、流浪人员基础信息摸排

1.可辨识个人基础信息

（1）姓名（自称/他人告知）：________曾用名/别名：________

（2）性别：□男□女□无法辨识

（3）年龄：□14周岁及以下□15-17周岁□18-35周岁□36-59周岁□60-79周岁□80周岁及以上□无法预估

（4）民族：________□无法辨识

（5）户籍信息：户籍地____省____市____区/县____街道/乡镇____村/社区户籍地联系电话：________□无法提供

（6）身份证/其他有效证件：□有（证件号码：________）□无□无法确认

（7）联系家属/关系人信息：

①姓名：______