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2026年病历书写规范

一、基本要求

（一）适用范围

本规范适用于全国各级各类医疗机构（包括西医、中医、中西医结合、民族医医疗机构，互联网医院、基层医疗卫生机构及独立设置的专科医疗机构）的病历书写与管理行为，执业医师、执业助理医师、实习/进修医务人员、注册护士、医技人员、病案管理人员等所有参与病历书写、流转、存储、管理的人员均需严格遵循。

（二）载体要求

2026年起，二级以上医疗机构全面推行电子病历作为法定病历载体，纸质病历仅用于信息系统故障、灾难应急医疗救援、野外医疗保障等特殊应急场景下的临时记录；应急状态结束后24小时内需完成电子病历补录，补录内容需标注“应急补记”字样，由经治医师核对并电子签名确认，补记原因需如实记录。基层医疗卫生机构可结合服务能力逐步过渡，2028年前实现电子病历全覆盖。

电子病历系统需具备全流程操作留痕功能，所有书写、修改、查阅、复制、导出操作均需自动记录操作人、操作时间、操作内容，修改痕迹永久保留，不得覆盖或删除原始记录。

（三）书写主体要求

病历书写应当由依法取得相应执业资质的医务人员完成。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医师审核、修改并电子签名确认；进修医务人员需由接收进修的医疗机构对其专业能力进行评估，认定合格后方可独立书写病历。护理文书应当由注册护士书写并签名，实习护士书写的护理文书需经带教护士双签。

（四）