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病历书写规范与首次病程记录范例解析.docx

病历书写规范与首次病程记录范例解析.docx

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    病历书写基本规范解读与首次病程记录范例解析（脱敏版）

    依据《病历书写基本规范》·某三级医院（脱敏）病案质控实践

    编制单位：某三级医院医务科（脱敏）编制人：周某（化名）文档类型：病历书写规范解读版本：V1.0编制日期：2026年10月

    一、为什么盯上首次病程记录

    我是某三级医院医务科的病历质控员（化名周某，下同），2026年上半年院里组织了一轮运行病历抽查，覆盖12个临床科室、480份在院病历。抽查结果里有个数字让我印象很深：全部1,187项书写缺陷中，出现在首次病程记录里的有375项，占31.6%，而首次病程记录全文平

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