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2026年慢病随访提质工作方案

为深入落实《“健康中国2030”规划纲要》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，持续解决当前慢性病患者随访管理中存在的覆盖率不足、服务规范性不强、干预精准度不够、患者依从性偏低等问题，切实提升慢病防控效果，降低慢病并发症发生率和疾病负担，结合本地区2023-2025年慢病管理数据基础，制定本。

一、工作目标

（一）核心量化目标

1.高血压、2型糖尿病患者规范管理率提升至75%以上，规范随访率稳定在80%以上；血压、血糖控制率分别提升至52%、48%以上；

2.35岁及以上人群首诊测血压率达到100%，35岁及以上糖尿病高危人群首诊测血糖覆盖率达到95%