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医疗单位质量管理与控制报告（月报）

XX医院202X年X月医疗质量管理与控制工作围绕国家《医疗质量管理办法》《三级医院评审标准（2022年版）》要求，结合本月医院年度质控工作部署，完成全流程覆盖式质控督查，累计开展专项督查7项，覆盖临床内科、外科、妇产科、儿科等临床科室28个，检验、影像、病理等医技辅助科室11个，共抽查运行病历126份、终末病历312份、手术病例89份，核查核心制度落实、医院感染防控、药事管理、患者安全等关键质控环节，现将本月质控结果梳理如下。

一、各模块质控结果

（一）医疗质量核心制度落实质控

本次督查围绕18项医疗质量核心制度落实情况开展全科室抽查，整体抽查合格率为93.2%，较上月提升0.8个百分点，各项制度落实情况分述如下：

1.首诊负责制度：抽查门诊首诊病例200份，合格率96.5%，存在问题为3份病例遗漏药物过敏史记录，2份病例未记录初步诊断与针对性处理意见，3份病例未记录患者知情沟通内容，占抽查总数的4%，主要为低年资住院医师接诊时对记录规范要求掌握不到位，已反馈所在科室要求补全记录，纳入个人月度质控考核。

2.三级查房制度：抽查126份运行住院病历，三级查房及时率与合格率为92.1%，存在问题包括7份病历主治医师查房超出入院48小时时限要求，8份副主任/主任医师查房仅标注“同意目前处理方案”，未针对诊断疑点、治疗方案调整给出指导性分析意见，11