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青霉素过敏病历模板

【基本信息】

项目

内容

姓名

[填写患者真实姓名]

性别

□男□女□其他

年龄

[X]岁

民族

[填写对应民族]

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

职业

[填写具体职业，如教师、工人、农民、自由职业、无业等]

籍贯/出生地

[填写省/市/区县]

现住址

[填写详细居住地址，精确到门牌号]

联系电话

[填写患者本人/紧急联系人有效手机号]

紧急联系人

[填写紧急联系人姓名，与患者关系]

入院日期

[YYYY年MM月DD日HH:MM]

记录日期

[YYYY年MM月DD日HH:MM]

病史陈述者

□患者本人□家属□陪诊人员□急救人员，陈述可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠

过敏史分类

□速发型青霉素过敏□迟发型青霉素过敏□青霉素交叉过敏（头孢类/碳青霉烯类）□其他β-内酰胺类过敏

【主诉】

[规范示例1：输注青霉素G钠5分钟后出现皮疹、胸闷、呼吸困难20分钟]

[规范示例2：口服阿莫西林胶囊2天后全身散在红斑伴瘙痒，加重伴发热3小时]

[规范示例3：外伤清创术后预防性输注哌拉西林他唑巴坦10分钟，突发意识丧失1分钟]

*要求：简明扼要描述过敏触发场景、核心症状及持续时间，不超过20字。*

【现病史】

一、过敏发作前基线情况

患者本次发病前[X]天/小时因[明确原发疾病，如急性化脓性扁桃体炎、肺部感染、术后预防感染、皮肤软组织感染等]就