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慢性病自我管理小组实施方案2篇

第一篇

慢性病自我管理小组是应对当前慢性非传染性疾病高发性、复杂性的重要社区干预模式，通过系统化组织患者群体开展互助学习、技能训练和行为干预，实现疾病控制效果的持续改善。本方案基于社会生态模型和自我效能理论，结合辖区慢性病流行病学特征，构建评估-干预-维持三阶实施框架，明确组织架构、内容设计、流程管理及质量控制标准，为基层医疗机构开展慢性病自我管理服务提供标准化操作指引。

一、项目背景与意义

当前我国18岁及以上人群高血压患病率达27.5%，糖尿病患病率11.9%，慢性病导致的死亡占总死亡人数的88.5%，疾病负担占总疾病负担的70%以上。传统医疗模式中，患者被动接受诊疗服务，自我管理能力不足导致治疗依从性差、并发症发生率高。世界卫生组织研究表明，有效的自我管理可使慢性病患者住院率降低40%，医疗费用减少25%-30%。本项目通过建立结构化小组，帮助患者掌握疾病管理核心技能，转变健康行为，构建医患协同、同伴互助的疾病管理支持网络，是落实健康中国行动（2019-2030年）关于慢性病防治策略的重要实践。

二、项目目标体系

（一）总体目标

通过为期6个月的小组干预，使参与者掌握慢性病自我管理核心技能，建立健康生活方式，提高疾病控制达标率，降低并发症风险，提升生活质量。

（二）具体指标

1.知识掌握：参与者疾病相关知识知晓率达到85%以上，自我管理技能掌