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2026年护理病历书写规范

一、通用基本要求

（一）书写主体资质

1.独立书写护理病历的人员须为在本机构执业注册的护士，且完成本机构护理病历书写规范专项培训并考核合格，考核合格率需达到100%方可获得独立书写权限。

2.实习护士、见习护士、规培护士书写的护理文书，须经带教注册护士审阅、修改并签署全名，带教护士对文书的真实性、准确性、完整性负首要责任。

3.进修护士须由接收机构的护理部进行执业资质核验及书写规范考核，考核合格后方可独立书写护理文书。

（二）核心书写原则

护理病历书写须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则：

1.客观：所有记录内容须为护士亲自观察、测量、评估或执行的客观事实，不得加入主观判断、臆测或推论，如不得记录“患者病情加重”，需明确记录“患者收缩压较前下降22mmHg，波动在83-89mmHg，意识呈嗜睡状态，呼之能应，对答切题”。

2.真实：记录内容须与实际发生的医疗护理活动一致，不得伪造、隐匿、篡改护理记录，所有操作、评估、观察结果须据实记录。

3.准确：记录内容的表述须精准无误，度量衡单位统一使用国家法定计量单位（如℃、mmHg、g、mg、ml、L、cm、kg等），不得使用“斤”“两”“公分”等非法定单位；时间采用24小时制，精确至分钟，如2026-05-1216:30，不得使用“下午4点半”“傍晚”等模糊表述。

4.及时：所