(2026)医院感染自查报告及整改措施(3篇).docxVIP

(2026)医院感染自查报告及整改措施(3篇)

第一篇三级甲等综合医院2026年度医院感染全面自查及整改方案

一、自查工作概况

为落实《医疗机构医院感染管理质量控制指标（2025年版）》要求，全面排查院感风险隐患，2026年11月20日-25日，由医院感染管理科牵头，联合医务部、护理部、药学部、检验科、医学装备部、后勤保障部组成8人自查工作组，覆盖全院32个临床病区、8个医技科室、6个行政后勤重点区域（消毒供应中心、医疗废物暂存点、污水处理站、食堂、被服洗消间、实验动物房），采用“系统数据提取+现场核查+病历回溯+人员访谈+环境采样”五位一体方式开展全维度自查。本次共提取2026年1-10月智慧院感系统全量监测数据12.6万条，抽查运行病历1280份（其中重点科室病历占比62.5%）、归档病历320份，监测手卫生执行情况2160人次，采集环境物表、消毒器械、医护人员手卫生样本486份，访谈医务人员、劳务派遣人员、患者及陪护共720人次，全面梳理院感管理各环节存在的问题。

二、自查发现的主要问题

2026年1-10月，全院医院感染发生率为0.87%，较2025年同期的0.92%下降5.43%，整体控制在质控标准（≤1.5%）范围内，但仍存在4大类17项具体问题：

1.院感管理体系运行效能不足

一是三级院感管理网络末梢执行力薄弱。抽查12个临床科室的院感小组活动记录，其中神经内科、