中医病历书写培训讲座培训课件.pptVIP

中医病历书写培训讲座*中医病历书写培训讲座*各级各类医师一定要明确,死亡病历讨论记录,不单是我们通过对该患者整个诊疗过程的经验和教训分析总结,以达到不断提高我们医疗技术水平的目的,同时也是我们对死者和家属的一个合理的交代,更是发生医疗纠纷时,医学鉴定、法庭取证的重要资料。所以一定要认真讨论、认真记录、认真对待。中医病历书写培训讲座*2.出院记录的规范要求（1)内容和格式规范要求内容按照《中医病历书写基本规范》国中医药医政发〔2010〕29号文件中出院记录、死亡记录的要求完成。不要忽视出院记录质量，出院记录病人和家属是可以复印带走的。要尽量保证记录完整、严谨、准确。中医病历书写培训讲座*（2)注意出院记录的完整性*必须有记录日期（格式为2008-01-08)，有主诉并与入院记录保持一致，有入院时间、出院时间、住院天数，记录要准确，与首页保持一致，转科情况介绍应在第一自然段出现。*必须包括有入院情况介绍（包括阳性症状、主要体征和入院时实验室检查报告)，尽量与入院记录保持一致，为入院诊断提供依据。*入院诊断（中西医)。*入院后的诊疗过程、出院的状况、*出院诊断。*出院医嘱。注意转科病人在入院后的