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起消毒供应中心不良事件的分析报告

202X年1月至12月，本院消毒供应中心共上报不良事件42起，其中I级警告事件0起，II级不良后果事件2起，III级未造成后果事件18起，IV级隐患事件22起，事件上报及时率100%，整改闭环完成率100%，不良事件发生率较202X-1年下降8.7%，但仍存在高风险事件防控漏洞，核心风险点覆盖器械处理全流程。

从事件类型划分，占比最高的为器械清洗质量不达标事件，共16起，占总事件量的38.1%，具体表现为器械轴节、齿槽部位残留血迹、水垢、锈迹，管腔类器械内壁残留有机物，穿刺类器械针孔堵塞等，其中骨科动力器械清洗不达标7起，腔镜精密器械清洗不达标5起，普通手术器