家庭病床服务病情告知书.docx

家庭病床服务病情告知书

一、患者基本信息

项目

详情

患者姓名

张XX

性别

女

年龄

78岁

住院号

无（家庭病床建档号：JTJB20240312001）

身份证号

1101011946XXXX1528

联系电话

138XXXX1234

家庭住址

北京市西城区XX街道XX小区3号楼2单元1501室

主要联系人（家属/委托人）

李XX（患者长女）

联系人联系电话

135XXXX4567

联系人与患者关系

母女

建档医疗机构

西城区XX社区卫生服务中心

责任医师

王XX（执业医师，全科专业，执业证书编号：110XXXXXX00012）

责任护士

王XX（注册护士，执业证书编号：120XXXXXX