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2025年护理病历书写规范

一、基本书写要求

（一）书写主体资质

1.护理病历书写人员需为依法取得护士执业证书并经执业注册的护理人员，未取得护士执业证书的实习护士、见习护士可在带教老师指导下书写护理病历，由带教老师在6小时内审核并签署全名，带教老师对病历的真实性、准确性负责。

2.护理管理人员、专科护士可按照职责范围书写护理会诊、护理查房、专科指导等相关记录，非本人分管患者的护理记录不得随意签署意见。

3.进修护士需经接收医疗机构护理部考核合格后，方可独立书写护理病历，考核不合格的需在带教护士指导下书写，按实习护士管理。

（二）书写基本原则

护理病历书写需严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十六字原则：

1.客观：记录内容需以实际观察到的病情、执行的护理操作为依据，不得主观臆断、虚构内容，禁止编造生命体征、护理操作记录，避免使用“可能”“大概”等模糊表述。

2.真实：记录内容需与患者实际情况、医疗行为完全一致，不得伪造、篡改病历；因抢救急危患者未能及时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”字样及补记时间，补记内容需与抢救实际过程吻合。

3.准确：使用规范的医学术语，计量单位采用国家法定计量单位（如℃、次/分、mmHg、ml、mg等），时间采用24小时制，常规操作时间精确到分钟，心肺复苏、除颤、输血起始等特殊操作时间需精确到秒；通用外文缩写（如T