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2025年护理文书书写规范

本规范结合临床护理实践最新要求、患者安全核心目标、电子病历信息化建设标准及护理专业发展方向制定，适用于各级各类医疗机构注册护士的护理文书书写及质量管理工作，所有护理文书作为病案的法定组成部分，具有严谨的法律效力，书写及管理需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，记录内容需与临床实际护理行为完全一致，做到“做我所写、写我所做”，不得出现记录与操作脱节、主观臆断、数据错漏、随意篡改等问题。护理文书书写需统一使用规范医学术语，表述精准无歧义，采用24小时制记录时间，精确到分钟；手写文书需使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，字迹清晰、无涂改、刮擦、剪贴，出现书写错误时，在错误内容上划双横线保持原字迹可辨，旁注正确内容并注明修改时间、签署修改人全名；电子文书需严格落实身份认证、痕迹留存、数据备份要求，与手写文书具有同等法律效力。所有护理文书需严格落实患者隐私保护要求，非诊疗护理需要不得随意查阅、泄露记录内容，患者病案保存时限严格按照医疗机构病案管理规定执行，住院病案相关护理记录保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年，由医疗机构保管的门急诊护理记录保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

体温单作为住院患者生命体征及基本住院信息的核心记录载体，需按照统一格式、统一记录口径书写，记录项目主要包括患者基本信息栏、生命体征监测栏、住院相关指标记录栏三