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(广东省2026版,共3篇)违法违规使用医疗保障基金典型问题清单

■第1篇定点医疗机构类违法违规典型问题

1.DRG/DIP支付方式下高套病组（分值）违规

违规情形：定点医疗机构在DRG/DIP付费结算过程中，通过升级主要诊断、虚增次要诊断、虚构并发症/合并症、篡改手术操作编码等方式，将低权重（低分值）病组高套为高权重（高分值）病组，骗取医保基金。

典型案例：广州市某三级甲等肿瘤专科医院作为首批DRG付费试点机构，2025年1-12月期间，该院肿瘤科为提高病组结算额度，对127例无明确并发症的肺癌术后常规化疗患者，通过在病案首页及医保结算清单中虚增“骨髓抑制Ⅲ度”“急性支气管肺炎”等次要诊断，将原DRG病组“肺恶性肿瘤化学治疗（权重1.82，基准支付额18760元/例）”高套为“肺恶性肿瘤伴严重并发症化学治疗（权重3.17，基准支付额31190元/例）”，每例多获取医保基金支付12430元。

查实数据：经广东省医保局2026年第一季度飞行检查，结合医保结算清单与电子病历同源校验系统、DRG病组智能审核模型大数据筛查核实，该院共涉及高套病组参保人员127人，占同期该病组总人次的18.7%，违规医保基金支出合计1578610元，其中职工医保统筹基金支出922368元、居民医保统筹基金支出300000元、个人账户支出356242元。

处理结果：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第