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《护理文书书写规范(2025版)》

一、总则

1.适用范围本规范适用于各级各类开展护理服务的医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室）、独立设置的护理中心、安宁疗护中心、互联网+居家护理服务提供机构，覆盖住院护理、门诊护理、居家护理、长期照护等全场景护理服务中的文书书写行为。所有在上述机构执业的注册护士，以及经医疗机构正式授权、在注册护士指导下开展非医疗性照护辅助工作的护理辅助人员，均需严格按照本规范要求完成相关记录。

2.核心属性护理文书是护士在临床护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是住院病历、门急诊病历、居家护理健康档案的法定组成部分，是临床诊疗决策、护理质量评价、医保费用核算、护理科研教学、医疗纠纷举证的核心依据，具有明确的医学证明属性与法律证据效力，任何机构和个人不得伪造、篡改、隐匿、销毁护理文书。

3.基本原则护理文书书写需严格遵循六项核心原则：一是客观真实，所有记录内容需为护士亲自观察、亲自实施护理行为的客观反映，不得主观臆造、猜测推断、虚构内容；二是准确规范，记录数据需经过实际测量，医学术语、度量衡单位、缩写符号符合国家通用医学规范，无错记、漏记、误记；三是及时高效，所有记录需在规定时限内完成，除抢救急危患者的特殊场景外，不得提前记录、延后补记、回忆追记；四是完整连贯，记录内容需覆盖护理服务全流程，时