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颈动脉支架植入知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________病案号：__________

诊断：□症状性颈动脉狭窄（近6个月内存在短暂性脑缺血发作/缺血性卒中）□无症状性颈动脉狭窄

狭窄部位：□左侧颈总动脉远端□左侧颈内动脉起始段□左侧颈内动脉颅内段□右侧颈总动脉远端□右侧颈内动脉起始段□右侧颈内动脉颅内段□其他__________

狭窄程度：经□颈动脉超声□CT血管造影（CTA）□磁共振血管造影（MRA）□数字减影血管造影（DSA）证实狭窄率为____%

医生已就我的病情、拟实施的医疗措施、潜在风险及替代方案等信息进行了充分告知，我已理解所有内容，在自主、知情的情况下签署本同意书。

一、我的病情及实施该手术的必要性

1.病情基础：颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的首要病因之一，动脉粥样硬化斑块形成、血管内膜增生是最常见的致病原因。临床数据显示：症状性颈动脉狭窄患者狭窄率≥70%时，未干预情况下2年内同侧缺血性卒中发生率可达26%；狭窄率50%-69%的症状性患者，5年卒中发生率约为15%；无症状性颈动脉狭窄患者狭窄率≥70%时，年卒中发生率约为2%-5%，若合并斑块溃疡、斑块内出血等不稳定特征，年卒中风险可升高至10%以上。

2.干预指征匹配：我的病情符合《中国脑血管病临床管理指