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邻里纠纷调解委托书

委托人（甲方）：[姓名]，性别：[男/女]，民族：[民族]，身份证号码：[具体号码]，联系电话：[手机号码]，住址：[XX市XX区XX街道XX小区XX栋XX单元XX室]

受托人一（人民调解委员会/乙方）：[XX街道/XX社区人民调解委员会全称]，统一社会信用代码：[具体代码]，住所地：[XX市XX区XX街道XX社区办公地址]，负责人：[姓名]，联系电话：[办公电话/手机号码]

受托人二（特邀调解人员/丙方，可选）：[姓名]，性别：[男/女]，民族：[民族]，身份证号码：[具体号码]，工作单位：[如XX律师事务所/XX街道司法所/XX物业服务公司]，职业资质：[如人民调解员证编号/律师执业证号/物业经理资格证号]，联系电话：[手机号码]，住址：[可选]

争议相对方（丁方）：[姓名]，性别：[男/女]，民族：[民族]，身份证号码：[具体号码]，联系电话：[手机号码]，住址：[XX市XX区XX街道XX小区XX栋XX单元XX室]

鉴于甲方与丁方系相邻关系，双方因[此处详细列明纠纷具体事由，可多选补充：1.房屋漏水渗水问题；2.噪音扰民问题；3.公共区域占用问题；4.通行权受阻问题；5.采光通风受影响问题；6.饲养动物干扰问题；7.空调外机/排烟管道安装不当问题；8.高空抛物/坠物隐患问题；9.其他：[具体描述]]产生邻里纠纷，双方经[1.自行协商X次；2.物业服务公司调