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室性早搏病历模板.docx

室性早搏病历模板.docx

    室性早搏病历模板

    门诊/住院病历

    科别：心血管内科就诊/入院时间：202X-XX-XXXX:XX病历号：XXXXXXXX

    姓名：XXX性别：□男□女年龄：XX岁民族：XX籍贯：XX省XX市

    职业：XXX婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶工作单位：XXXXXXXX

    住址：XX省XX市XX区XX路XX号联系电话：XXXXXXXXXX

    身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX医保类型：□职工医保□居民医保□新农合□自费□其他

    病史陈述者：患者本人陈述可靠性：可靠过敏史：□无□有（药物/食物：XXX过敏表现：XXX）

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