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第四次全国口腔健康流行病学调查问卷

一、问卷使用说明

本问卷依据《第四次全国口腔健康流行病学调查方案》设计，调查对象按年龄分为3~5岁儿童、12~15岁青少年、35~44岁中年人、65~74岁老年人四个年龄组。调查员在实施询问前必须完成统一培训并考核合格，询问时逐题读出问题与选项，不得诱导性提问；受检者不能理解的术语须用方言或通俗语言解释，但不得改变题目原意。所有问卷当日由现场质控员审核，缺项、逻辑矛盾项须当日回访补齐；问卷以受检者编号为唯一关联标识，不得记录身份证号、电话等可识别个人身份的信息（知情同意书上单独采集的信息与问卷分开存放）。

填写规范：

?选择题在所选选项对应方框内打「?」，单选题只能选1项，多选题按题目要求选择

?填写错误的划双横线「＝＝」后在其上方改写，不得使用涂改液

?「不知道」「拒绝回答」均为有效选项时按题目要求填写，不得空缺

?每份问卷完成后由调查员签名并注明完成日期

二、第一部分基本信息

编号

项目

填写内容

A1

受检者编号

由省级调查办统一编码，共10位

A2

调查点（区/县）代码

按抽样底册编码填写

A3

性别

1男；2女

A4

出生日期

年月日（以户口簿或出生证明为准）

A5

民族

按户口簿填写，如「汉族」「苗族」

A6

受教育程度（≥12岁填写）

1未上过学；2小学；3初中；4高中/中专；5大专及