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静脉港取出术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________诊断：____________________静脉港植入时间：______年____月____日植入部位：□右胸壁□左胸壁□颈部□其他：______

一、疾病与治疗方案概述

1.完全植入式静脉输液港（以下简称“静脉港”）是临床常用的长期静脉通路装置，主要用于肿瘤患者化疗、长期肠外营养支持、反复静脉输液/采血等场景。本次您的静脉港使用指征已消失，具体原因包括：□治疗疗程结束无需继续使用□静脉港出现并发症（如导管相关性感染、港体破裂、导管移位/断裂、港周皮肤坏死等）经评估无法保留□患者/家属主动要求取出□其他：____________________，经主治医师评估符合静脉港取出术指征。

2.静脉港取出术为有创操作，常规操作流程如下：操作前完善血常规、凝血功能、感染性疾病筛查、胸部X线/CT（确认港体及导管位置、有无导管断裂/移位、纤维蛋白鞘形成等），确认无操作禁忌证后，患者取平卧位，常规消毒铺巾，以原港座植入处瘢痕为中心行局部浸润麻醉，沿原切口或瘢痕切开皮肤约2-3cm，钝性分离皮下组织暴露港座，剪断固定缝线后游离港体及相连导管，缓慢牵拉将导管完整拔出，确认港体、导管完整无残端后，检查隧道及切口无活动性出血，缝合皮下组织及皮肤，无菌敷料覆盖，