顺产会阴侧切知情同意书.docx

顺产会阴侧切知情同意书

第一部分产妇及妊娠基本信息

1.产妇身份信息

姓名：__________年龄：____岁病案号：__________床号：____

身份证号：__________________________________联系电话：____________________

住址：____________________________________________________________________

紧急联系人：__________与产妇关系：__________联系电话：____________________

2.本次妊娠核心信息

孕周：____