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顽固性高血压介入治疗知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________病案号：__________

联系电话：____________________住址：____________________________________

临床诊断：1.顽固性高血压；2.合并症：____________________（如2型糖尿病、慢性肾脏病3期、冠状动脉粥样硬化性心脏病等）

目前服用降压药物：____________________（≥3种不同作用机制降压药物，含噻嗪类利尿剂，足量/靶剂量）

近1个月诊室平均血压：____/___