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非计划性拔管不良事件原因分析及整改措施

非计划性拔管（UnplannedExtubation，UEX）是指患者未经医护人员许可自行拔除管道，或因护理操作不当、体位变动牵拉意外脱出的导管事件，是临床护理不良事件中发生率最高的不良事件类型之一，直接增加患者再置管创伤、医院感染风险、住院费用，严重时可诱发误吸、窒息甚至死亡，是患者安全管理的核心监控指标。本文基于某三级甲等综合医院2019年1月-2023年12月通过不良事件上报系统主动上报的124例UEX事件数据，采用根本原因分析法（RCA）开展根因分析，并提出可落地的针对性整改措施，具体如下：

一、UEX事件基线特征

本次纳入分析的124例UEX