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病历格式门诊病历书写格式及内容要求

门诊电子病历开发需求与分析

一、门诊电子病历格式及内容要求

1、门诊病历书写的基木格式和项目

、就诊日期、科室。

、主诉：

、现病史；

、婚育史；

、既往史；

、体格检查：

、初步诊断或印象诊断。（与处方诊断一至）

、处理意见；

、辅助检查结果：

、医师签名。

2、初诊病历记录要求

、一般项目：要求有就诊日期年、月、同、科别、患者性别、年龄。

、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。

、体格检查：一般情况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、

脾情况。与主诉有关的常规查体不能漏项。

、诊断：

a、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。

b、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。如:诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？”